pink ribbon
Маммологический отдел
Республиканского онкоцентра
им. Проф. Бондаря Г.В.

Рак молочной железы

Что нужно знать о раке молочной железы.

Что такое Рак молочной железы (рак груди)?

Это злокачественная опухоль молочной железы (груди) которая развивается из клеток протоков молочной железы (каналы по которым течет молоко во время лактации) или долек молочной железы (ткань, которая вырабатывает молоко).

Какой риск заболеть раком молочной железы?

Рак молочной железы – это самая частая злокачественная опухоль у женщин. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно регистрируют от 800 тыс. до 1 млн. новых случаев заболевания раком молочной железы. Так же существует риск развития рака молочной железы (грудной железы) у мужчин, но для мужчин эта проблема стоит не так остро.

Какие причины и факторы риска развития рака молочной железы?

Не существует единого мнения о причинах развития рака молочной железы.

К факторам риска развития рака молочной железы можно отнести следующие:

  • Наличие рака молочной железы у кровных родственников (матери, дочерей или сестер). Риск развития рака тем больше, чем раньше он был выявлен у родственников.

  • Наличие семейной ассоциации (множественных случаев, повторяющихся из поколения в поколение) рака молочной железы и/или яичников. В большинстве случаев такая ассоциация связана с мутацией одного их двух генов (BRCA-1 или BRCA-2), передающейся по наследству.

  • Перенесенный в прошлом рак молочной железы. При этом увеличивается как вероятность рецидивов перенесенного рака, так и вероятность развития новой опухоли.

  • наличие доброкачественных изменений в молочной железе (мастопатии).  Вероятность развития рака особенно высока при сочетании пролиферации (ускоренного деления клеток) с клеточной атипией (приобретением ими новых свойств, приближающих их к раковым клеткам). Наличие пролиферации и атипии можно установить только при биопсии молочной железы, а ее проводят далеко не всегда. Поэтому при любой мастопатии нужно проявлять настороженность в отношении рака.

  • Раннее начало и позднее прекращение менструаций

  • Поздние первые роды или отсутствие родов. У нерожавших женщин рак молочной железы развивается чаще

  •  Заместительная гормонотерапия эстрогенами в постменопаузальном периоде (риск может повышаться при длительном применении и начале использования спустя несколько лет после последней менструации).

  • Курение. Значительно повышает риск развития рака во всех возрастных группах.

  • Чрезмерное употребление алкоголя. По некоторым данным, злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития рака на 50%

  • Ожирение, сахарный диабет II типа, заболевания печени и недостаточная выработка гормонов щитовидной железы (гипотиреоз). Все эти состояния приводят к неблагоприятным изменениям гормонального фона, способствующим развитию рака

  • Ионизирующая радиация.

 

 

Какие симптомы рака молочной железы?

  • Уплотнения в молочной железе. Одним из самых ранних признаков неблагополучия является уплотнение, которое можно прощупать самостоятельно. Как показывает практика, 70-80% всех заболевших женщин смогли самостоятельно заметить первые симптомы рака молочной железы. Конечно, среди всех обнаруженных опухолей большая часть оказывается доброкачественными. Но помощь специалиста – врача-маммолога нужна в любом случае. Категорически необходимо избегать методик самолечения, например, применения капустного листа, спиртовой настойки тысячелистника или чистотела.

  • Выделения из молочных желез. С появлением опухоли могут начаться выделения из сосков. Их важная особенность – они не зависят от фазы менструального цикла. И если поначалу они не слишком беспокоят, то со временем выделений из груди становится больше. Иногда женщина вынуждена использовать специальные грудные прокладки. Цвет выделений может быть любым – прозрачным, кровянистым, желто-зеленым, с примесью гноя. Вскоре появляются ранки, которые при запущенных формах могут переходить в язвенные поражения большей площади. Причем в процесс вовлекается не только сосок, но и остальная часть груди.

  • Изменение вида молочной железы. Без своевременного обращения к врачу вид груди начинает изменяться, причем как цвет кожного покрова над опухолевым очагом, так и структура кожи. Оттенок кожи на молочной железе может быть от слегка розоватого до багрового. В некоторых случаях на молочной железе можно заметить шелушение кожных покровов. Определить видоизменения на груди можно, проделав простейший тест. Подняв руки над головой, следует обратить внимание на кожу. Появление на груди своеобразных ямочек свидетельствует о проблеме. К тому же могут измениться очертания молочной железы. Приплюснутость, вытянутость либо иная другая форма – симптомы рака грудной железы. Иногда можно наблюдать втягивание соска. Причем, чем больше поражение, тем сильнее втягивается сосок.

  • Увеличение лимфатических узлов. Увеличение подмышечных лимфатических узлов и болевые ощущения с пораженной стороны – повод для немедленного обращения к врачу.

Если замечен хотя бы один из симптомов заболевания, следует сразу обратится к маммологу и пройти обследование. Болезнь, выявленная на I стадии, в 90% случаев излечивается. Согласно статистике, III стадия поддается лечению всего лишь на 40%. Современная диагностика позволяет достоверно быстро и безболезненно установить диагноз. При своевременно начатом лечении поводов для паники нет и благополучный исход вполне реален.

 

Какая диагностика рака молочной железы?

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) безопасный метод обнаружения опухолей, позволяет вывяить опухоль, оценить ее размеры, а так же размеры и изменения регионарных лимфатических узлов. (Регионарные лимфатические узлы это подмышечные, над/подключичные, шейные лимфатические узлы. Это те лимфоузлы которые чаще всего поражаются при раке молочной железы).

  • Маммография это рентгеновский снимок молочных желез. Позволяет выявить опухоль на самых ранних стадиях, оценить размеры опухоли и ее распространенность на окружающие ткани.

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия – пункция (прокол) опухоли обычным медицинским шприцем. В иголке шприца остаются опухолевые клетки которые переносятся на стекло и исследуются врачом-цитологом (цитологическое исследование).

  • Цитологическое исследование – исследование клеточного состава опухоли для подтверждения диагноза.

  • Трепан-биопсия опухоли – пункция (прокол) опухоли специальным аппаратом, при этой манипуляции берется кусочек опухоли для гистологического и иммуногистохимического исследования.

  • Гистологическое исследование - исследование не только клеточного состава опухоли, но и структуры тканей, распространённости опухоли на окружающие ткани.

  • Иммуногостохимическое (иммунологическое) исследование – позволяет определить присутствие в опухоли половых рецепторов: эстрогена (ER-estrogen receptor) и прогестерона (PR- progesterone receptor). А так же белка HER2/new и индекса пролиферативной активности Ki67. Все эти показатели помогают спрогнозировать течение заболевания и помогают выбрать наиболее правильную тактику лечения опухоли.

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия и трепан-биопсия в некоторых случаях выполняются под контролем ультразвука или маммографа (при опухолях малого размера).

  • Для выявления распространения опухоли за пределы молочной железы (метастазы) выполняют: рентгенографию органов грудной полости, УЗИ брюшной полости, спиральную компьютерную томографию (СКТ), магниторезонансную томографию (МРТ), сканирование скелета (остеосцинтиграфия).

  • Так же для диагностики рака молочной железы используют онкомаркеры (СА-15.3, РЭА) однако эти методы не всегда достоверны и иногда могут давать ложные результаты.

 

Какие бывают гистологические типы рака молочной железы?

Существуют более 20 гистологических типов злокачественных опухолей молочной железы. Наиболее распространенные и имеющие клиническое значение это: протоковая карцинома in situ, дольковая карцинома in situ, инфильтрирующая протоковая карцинома, инфильтрующая дольковая карцинома и рак Педжета.

  • Протоковая карцинома in situ – «протоковая» – это значит, что опухоль начинает свой рост в просвете молочных протоков, «карцинома»– раковая опухоль, исходящая из эпителия, «in situ» - означает «на своем месте». Это значит, что этот рак неинвазивный, то есть он не распространяется на нормальные ткани молочной железы. Протоковая карцинома in situ – это наиболее частая форма неинвазивного рака молочной железы. Обычно, протоковая карцинома in situ никак не проявляется и не выявляется при физикальном исследовании. Однако у небольшого числа женщин может отмечаться опухолевидное образование либо какие-то выделения из соска. Чаще всего протоковая карцинома in situ выявляется на маммографии. Дело в том, что «старые» раковые клетки отмирая, не успевают полностью утилизироваться. В результате этого эта область пропитывается солями кальция (так называемое обызвествление) – образуются микрокальцинаты. Эти микрокальцинаты как раз и выявляются на маммограмме. В случае если полученные результаты маммографии врач считает подозрительными на рак, проводится биопсия. Протоковая карцинома in situ это неинвазивная форма рака и она представляет собой самую раннюю его стадию – стадию 0, которую иногда даже называют «предрак». Да, это рак, это неконтролируемый рост клеток, однако этот рост отмечается лишь в просвете молочных протоков и не выходит за их пределы. Хотя эта форма рака и является неинвазивной, всегда есть риск того, что в последующем она перерастет в инвазивный рак – то есть такой, который распространяется на нормальные ткани молочной железы. В большинстве случаев, лечение протоковой карциномы in situ заключается в хирургическом удалении опухоли – операции лампэктомии (удаление опухоли молочной железы с прилежащими тканями). Стандартом операции является то, что края резецированной (то есть удаленной) ткани молочной железы не должны содержать раковых клеток. Для того, что снизить риск развития инвазивного рака, в большинстве случаев после лампэктомии по поводу протоковой карциномы in situ проводится лучевая терапия. Для увеличения надежности можно выполнять радикальную мастэктомию (полное удаление молочной железы). Если опухоль оказалась гормонально-зависимой, может быть назначена гормональная терапия рака молочной железы с целью снизить риск рецидива либо возникновения нового рака груди.

 

  • Дольковая (лобулярная) карцинома in situ – по классификации рака молочной железы также относится к неинвазивному виду онкопоражения. Злокачественные клетки локализованы в дольках железы (часть железы, где продуцируется молоко во время кормления) и не проникают в соседние здоровые ткани. Наиболее подвержены пациентки в возрасте 44-47 лет. Злокачественные клетки могут распространяться по всей железе и даже поражать одновременно обе железы. Чаще всего обнаруживается совершенно случайно или при проведении операции по поводу доброкачественного заболевания. Эта формы карциномы встречается намного реже, чем, к примеру, протоковая карцинома. Однако и дольковая карцинома может означать, что у женщины имеется повышенный риск развития инвазивного рака молочной железы в будущем. Лечение дольковой карциномы in situ практически не отличается от лечения протоковой карциномы in situ.

 

  • Инфильтрирующая протоковая карцинома - наиболее часто встречающаяся форма рака молочной железы, примерно 70-80 % среди инвазивных форм. В отличие от протокового рака in situ, при инвазивной карциноме раковый процесс уже выходит за пределы протока железы и распространяется на соседствующие нормальные ткани. Это злокачественная, метастазирующая форма. Может распространять метастазы в регионарные лимфатические узлы, врастать в окружающую жировую клетчатку и/или в кровеносные и лимфатические сосуды жировой ткани подмышечной области, а также метастазировать в другие органы и ткани (печень, легкие, кости и т.д.). Лечение инфильтрирующей протоковой карциномы зависит от стадии заболевания и, как правило, является комплексным (операция, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия).

 

  • Инфильтрирующий дольковый рак молочной железы - (инвазивный дольковый рак молочной железы, инфильтрирующая лобулярная карцинома) определяется в 5 % всех злокачественных инвазивных опухолей молочной железы. Чаще   определяется  у женщин в возрасте от 45 до 56. Термин «лобулярная» означает, что опухоль начинает расти из эпителия долек молочной железы, которые продуцируют грудное молоко. Маммографическое исследование молочной железы зачастую на распознает инфильтрирующий дольковый рак. При этом при ощупывании может чувствоваться какое-то уплотнение. Лечение инфильтрирующей дольковой карциномы зависит от стадии заболевания и, как правило, является комплексным (операция, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия). В 30 % случаев эта опухоль может быть обнаружена и в противоположной молочной железе. Часто она может также присутствовать и в других областях той же молочной железы (многоочаговый рак). Инфильтративный дольковый рак протекает с высокой частотой первично-множественных (в 30-85 % случаев) и множественных (в 6-47 % случаев) поражений, частыми местными рецидивами. Поэтому лампэктомия (секторальная резекция) при лечении долькового инфильтрирующего рака чаще всего неуместна.

 

  • Рак Педжета молочной железы – вид злокачественного образования, который сопровождается поражением сосково-альвеолярного комплекса. Более 95% больных к тому же имеют поражение самой молочной железы. Среди пациентов преобладают люди, достигшие 50 лет, ранние признаки проявляются в виде мягкого раздражения и не вызывают тревогу у пациента. Иногда может спонтанно возникнуть улучшение, но это вовсе не означает выздоровление. Затем на коже сосков появляются чешуйки и покраснение, присоединяется зуд, жжение, болезненность. Соски становятся необычайно чувствительными. Возможно появление выделений из соска. Если вначале болезнь ограничивается лишь соском, то в дальнейшем рак Педжета молочной железы распространяется на грудь. Чаще всего болезнь затрагивает лишь ареолу, проявления болезни при этом напоминают экзему. Редко недуг поражает обе груди. Наиболее эффективным лечением является хирургическое вмешательство. На ранних стадиях показана радикальная резекция железы с удалением опухоли, соска, ареолы и части молочной железы. При неинвазивном росте оправдана простая мастэктомия. Радикальная мастэктомия рекомендована при инвазивных формах опухоли. Так же применяются лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия (в зависимости от стадии заболевания).

 

 

Какие бывают стадии рака молочной железы и методы лечения?

Существует две основные классификации. Классификация по стадиям от 0 до IV и международная классификация по системе TNM.

  • 0 стадия рака молочной железы представляет собой неинвазивный рак, т. е. новообразование не вышло за границы своего появления в молочном протоке или дольке молочной железы (Ca in situ). В других участках молочной железы и, на другие участки груди не распространяется. Отсутствуют клинические симптомы заболевания, подмышечные лимфоузлы не поражены. Нулевая стадия рака груди определяется путём cвоевременной диагностики.

  • 1 стадия – инвазивный рак груди. Опухоль прорастает в окружающие ткани, но метастазы рака молочной железы в регионарные лимфоузлы отсутствует. Размер опухоли – до 2 см.

  • 2 стадия – инвазивный рак груди. Во 2 стадии рака молочной железы выделяют такие подкатегории:

стадию 2А: новообразование до 2 см, поражаются подмышечные лимфоузлы или же новообразование более 5 см, не поражаются подмышечные лимфоузлы;

стадию 2В: новообразование 2-5 см, поражаются подмышечные лимфоузлы или новообразование более 5 см, не поражаются подмышечные лимфоузлы.

  • 3 стадия инвазивный рак груди. Ее ещё называют местно-распространённым раком молочной железы. В 3 стадии рака груди выделяют подкатегории:

стадию 3А: новообразование любого размера и спаянные лимфоузлы в подмышечной области;

стадию 3В: новообразование любого размера прорастает в кожу молочной железы, и спаянные лимфоузлы в подмышечной области;

стадию 3С: новообразование любого размера, опухолевый процесс распространяется на над- и подключичные лимфоузлы и/или новообразование любого размера распространяется в грудную клетку.

  • 4 стадия рака молочной железы. Метастатическом рак молочной железы. Любой размер опухоли и поражение подмышечных лимфатических узлов с наличием отдаленных метастазов в любом органе и части тела. Наиболее подвержены поражению кости скелета, печень и лёгкие, немного реже кожа и головной мозг.

 

Классификация TNM.

Категория Т – первичная опухоль:

ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;

Т0 – нет признаков первичной опухоли;

Tis – рак in situ:

Тis (DCIS) – протоковая карцинома in situ;

Тis (LCIS) – дольковая карцинома in situ;

Тis (Paget) – болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой в подлежащей паренхиме молочной.

Т1 – опухоль до 2 см.

Т2 – опухоль от 2 см до 5 см.

Т3 – опухоль более 5 см;

Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, кожу (изъязвление или узелки на коже)

Категория N – регионарные лимфатические узлы:

NХ – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N1 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня не спаянные между собой

N2 –а) метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня спаянные между собой; b) клинически определяемый внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;

N3 – а) метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня; b) метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах; метастазы в надключичных лимфатических узлах.

Категория М – отдаленные метастазы:

М0 – отдаленные метастазы не определяются;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Что такое иммуногистохимическое исследование опухоли/рецепторный статус опухоли/ HER2-new/Ki67?

В последние годы развивается иммунологическая классификация рака молочной железы, позволившая выделить в рамках данного заболевания четыре основных молекулярных подтипа. Эти подтипы отличаются друг от друга характерными наборами молекулярных маркеров и фактически представляют собой разные болезни — с различной этиологией, молекулярным патогенезом и прогнозом, требующие специфических терапевтических подходов. Различают четыре основных маркера.

  1. Гормональные рецепторы – опухолевые клетки, в некоторых случаях, имеют рецепторы эстрогена и/или прогестерона. Такие опухоли менее агрессивны, реже метастазируют, поддаются гормональной терапии (Тамокифен, Фарестон, Фемара и т.д.).

  2. Белок HER2 – некоторые типы опухолей имеют специфические рецепторы HER2, которые говорят об агрессивности опухоли. В случае наличия белка HER2 необходимо применение таргетной терапии (Герцептин, Таверб).

  3. Индекс пролиферативной активности Ki67 – указывает, насколько быстро опухолевые клетки делятся. В случае высокого индекса Ki67 опухоль быстро растет, хорошо отвечает на химиотерапию но в тоже время высок риск метастазирования.

Исходя из этого существует четыре основных молекулярных подтипа:

  • Люминальный подтип A: эстроген-зависимые малоагрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наилучший прогноз;

  • Люминальный подтип B: эстроген-зависимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, значительно худший прогноз;

  • HER2-позитивный подтип: эстроген-независимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, повышенная вероятность негативного исхода заболевания;

  • "Трижды негативный" подтип : эстроген-независимые агрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наихудшие показатели выживаемости.

Какие бывают варианты лечения молочной железы?

Основные методы лечения рака молочной железы следующие:

  • Операция.

  • Химиотерапия.

  • Лучевая терапия (радиотерапия, гамматерапия…)

  • Гормональная терапия.

  • Таргетная терапия.

Как правило, лечение рака молочной железы не ограничивается каким-то одним видом лечения, то есть применяется комбинация различных методов.

Выбор одного из вариантов лечения рака груди определяется следующими факторами:

- стадия заболевания.  - локализация новообразования и наличие метастазов в регионарные лимфоузлы. 

- гистологическая структура опухоли.

-молекулярный подтип опухоли. - размер опухолевого узла.  - размер самой молочной железы, позволяющий или исключающий возможность послеоперационного протезирования. - возраст пациентки. - общее состояние здоровья пациента и наличие сопутствующих соматических заболеваний.  - технические возможности для проведения операции и лучевой терапии.  - индивидуальные предпочтения пациентки.

 

Операция:

Сегодня существуют несколько вариантов операций при раке молочной железы, которые различаются объемом хирургического вмешательства и зависят от распространения опухоли.

Органосохраняющая операция при раке груди – удаляется при ней только та часть молочной железы, где расположена опухоль. Основной целью органосохраняющих операций при раке груди является сохранение максимального объема здоровой ткани, внешнего вида и структуры, а также, в случае проведения операции у женщин репродуктивного возраста, и функциональной активности молочной железы.

Это может быть сегментарная или секторальная резекция (лампэктомия), квадрантэктомия. У пациентов с начальными формами рака при небольших размерах опухоли такой метод обладает неоспоримым преимуществом, т.к. не сопровождается потерей функциональности верхней конечности и не приводит к эстетическим дефектам, существенно угнетающим психоэмоциональное состояние женщины, и вызывающее развитие депрессивных состояний, которые в свою очередь ведут к ухудшению прогноза лечения. Такие операции, как часть комплексного лечения, могут применятся, если опухоль не превышает 2,5 см. Доказано, что органосохраняющие операции при раке молочной железы не менее эффективны, чем мастэктомия. Но существуют противопоказания для органосохраняющего вмешательства: крупное новообразование при небольшой молочной железе, внутрипротоковый рост опухоли, локализация опухоли вблизи соска, множество образований и др. Как правило, органо-сохраняющие операции при раке молочной железы требуют непродолжительной госпитализации, обычно 1-2 дня.

Во многих случаях после органосохраняющих операций на молочных железах проводится радиотерапия с целью профилактики редицивов и для уничтожения оставшихся опухолевых клеток в тканях молочной железы. Комбинация хирургического и лучевого лечения рака груди позволяет добиться излечения в сочетании с превосходным косметическим результатом у 80-90% оперированных пациенток. При этом форма, размер, структура и внешний вид молочной железы практически не изменяются по сравнению с состоянием до операции.

Данные многоцентровых исследований показали, что у 75-80% пациенток эффективность органосохраняющих операций при раке груди сопоставима с мастэктомией.

Радикальная Мастэктомия – более широкое хирургическое вмешательство. Как правило, в объем удаляемых тканей входит, вся молочная железа, регионарные лимфоузлы в подмышечной зоне, куда часто заносятся раковые клетки. При этом грудные мышцы сохраняются, что немаловажно, т.к. функцию верхней конечности можно сохранить в полном объеме. Благодаря этой операции сократилось количество пациентов с такими осложнениями, как плексит плечевого сустава, контрактура, лимфатический отек конечности и др. Кроме того, соблюдение некоторых принципов при операции в дальнейшем позволяет выполнить реконструкцию груди. Мастэктомия проводится строго в условиях стационара. Средняя продолжительность госпитализации составляет 5-6 дней.

 

В современных клиниках после проведения мастэктомии проводится полное или частичное восстановление формы молочных желез.

Ампутация железы – удаляется только ткани молочной железы (без подмышечных лимфоузлов) применяется при распадающихся изъязвленных опухолях или как паллиативная операция при раке груди, если существуют терапевтические противопоказания к хирургическому вмешательству большего объема.

Реконструкция железы - Операция по удалению рака груди приводит к возникновению косметического дефекта, который может быть устранен путем реконструктивной операции одновременно с мастэктомией, либо через год после контрольного обследования по окончании лечения. Ссылка Бутенко Е.В.

Лучевая терапия:

Одной из основ комплексного лечения при раке груди является радиотерапия (облучение) – воздействие на раковые клетки с помощью ионизирующего излучения. В большинстве случаев используется как компонент комплексного и комбинированного лечения при различных стадиях рака, когда радиотерапия сочетается с хирургическим и/или лекарственным методом лечения. Она позволяет добиться полного излечения больных на ранних стадиях рака или существенно увеличить продолжительность жизни и ее качество на поздних стадиях рака груди. Современные методы радиотерапии c максимально локальным воздействием на опухолевое образование лишены большинства недостатков, присущих облучению как методу лечения рака даже 10-15 лет назад.

В зависимости от цели, лучевая терапия при раке молочной железы бывает:

  • Предоперационная, ослабляет опухолевые клетки перед операцией, препятствует распространению опухолевых клеток во время операции.

  • Послеоперационная, убивает опухолевые клетки, которые теоретически могли остаться после операции, закрепляет эффект операции препятствуя возникновению рецидива опухоли.

  • Радикальная, при которой достигается полная резорбция опухоли и излечение больного.

  • Паллиативная применяется при распространенном процессе, когда добиться полного излечения невозможно. Под действием лечения можно лишь продлить жизнь больного, уменьшив страдания.

  • Симптоматическое облучение применяется для устранения наиболее тяжелых симптомов рака, в первую очередь, болевого синдрома, который не поддается купированию наркотическими обезболивающими препаратами.

Гормональная терапия:

В крови постоянно циркулируют женские половые гормоны - эстрогены (5 основных видов) и прогестероны (3 основных вида), которые оказывают общее действие на клетки организма, воздействуя на рецепторы на поверхности клеток, а также проникая в клетку и связываясь c рецепторами внутри клеточного ядра. Эти гормоны обеспечивают регуляцию основных функций клеток – их рост, размножение, гибель. Количество рецепторов к различным видам эстрогенов и прогестинов отличается в зависимости от ткани – их самое большое число у женщин в жировой ткани, в молочной железе, в яичниках.

Около 65-75 % всех злокачественных опухолей молочной железы являются гормонально-зависимыми и имеют рецепторы как к эстрогенам, так и прогестерону. Только 10% опухолей имеют только рецепторы к прогестерону. При блокировке рецепторов в опухолевых клетках они постепенно уменьшаются в размерах и погибают - при одновременном наличии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (Эрц+/Пр+) - эффективность гормонотерапии составит около 70 %;

- при наличии только 1 вида рецепторов (или Эр+/Пр- или Эр-/Пр+) – эффективность лечения не превысит 33 %;

- при отрицательном гормональном статусе опухоли, гормонотерапия не проводится, поскольку ее эффективность не превысит 10 %.

Основные виды препаратов гормонотерапии при раке груди:
  • селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов – необратимо блокируют эстрогеновые рецепторы. Основным препаратом является тамоксифен. 

  • ингибиторы ароматаз – угнетают выработку эстрогена у пациенток в постменопаузе. Основные препараты - фемара (летрозол), аримидекс (анасторозол), аромазин (экземестан); 

  • препараты, разрушающие эстрогеновые рецепторы – фазлодекс.

Тамоксифен является основным препаратом гормональнй терапии. Обычно он назначается пациенткам в пременопаузе на 5 лет при ранней первичной диагностике рака молочной железы. Ингибиторы ароматазы являются более эффективными препаратами, по сравнению с тамоксифеном, которые используются для консервативного лечения на всех стадиях гормонально-позитивного инвазивного рака молочной железы. Чаще всего они нанзачаются у женщин в постменопаузе сразу после основного лечения – операции, химиотерапии, лучевой терапии на срок 3-5 лет.

 

Таргетная терапия:

Последние два десятилетия привели к прорыву в области лечения рака молочной железы – в клиническую практику вошли препараты точечного воздействия на измененные раковые клетки. Они получили название «таргетных» - или препаратов цели (англ.target). Таргетная терапия вызывает гибель только опухолевых клеток, практически не оказывая неблагоприятного воздействия на остальные ткани организма, и, как следствие, практически не вызывает побочных эффектов. Наиболее известным таргетным препаратом, с наилучшей доказанной эффективностью, в настоящее время является Герцептин (Трастузумаб). Мишенью для трастузумаба (герцептина) является рецептор человеческого эпидермального фактора роста (англ. human epidermal growth factor receptor, сокращенно - Her-2). Особенностью Her-2 рецепторов является опосредование сигналов активаторов роста, передающихся к опухолевым клеткам. Герцептин блокирует Her-2 что приводит к гибели опухолевых клеток, не повреждая при этом здоровые клетки.

Химиотерапия:

Принцип этого метода лечения заключается в применении цитостатиков, т. е. препаратов, обладающих противоопухолевым действием. Обычно они вводятся путём внутривенных капельных вливаний или в виде таблеток. В сложных случаях (большой размер опухоли, химиоустойчивая опухоль) возможно внутриартериальное или внутрилифатическое введение химиопрепаратов. Химиотерапия считается «системной» формой лечения, поскольку цитостатики, попадая в кровоток, угнетают рост возможных раковых клеток во всех органах, не только в груди.

Разделяют несколько видов химиотерапии при раке молочной железы:

  • Неадъювантная химиотерапия – курсы химиотерапии проводят перед операцией, это позволяет, в некоторых случаях, уменьшить размеры опухоли и выполнить органосохраняющую операцию. Так же неоадъювантная химиотерапия помогает узнать, чувствительна ли опухоль к воздействию выбранными препаратами. Неоадьювантная химиотерапия снижает риск рецидива или метастазов опухоли, продлевает безрецидивный период и продолжительность жизни. 

  • Адъювантная химиотерапия (профилактическая) - проводят после хирургического вмешательства на грудной железе для воздействия на возможные скрытые очаги опухоли на месте операции или в других органах.  Адьювантная химиотерапия так же снижает риск рецидива или метастазов опухоли, продлевает безрецидивный период и продолжительность жизни. 

  • Паллиативная химиотерапия – проводится при рецидиве опухоли или установленных метастазах, в тех случаях, когда невозможно удалить опухоль. Паллиативная химиотерапия замедляет рост опухоли вплоть до полной остановки или обратного развития. Главная цель паллиативной химиотерапии получить максимально длительную ремиссию с максимально высоким качеством жизни пациентки.

 

Лечение рака молочной железы в зависимости от стадии:

Стадия 0 (ТisN0М0).

  • Хирургическое лечение. Для удаления небольших опухолей проводят лампэктомию (убирают лишь патологические клетки с частью прилегающей ткани). Для некоторых женщин предпочтительнее мастэктомия, при которой удаляется вся грудь, впоследствии возможно выполнение пластики молочной железы. По показаниям доктор производит удаление лимфатического узла. При неблагоприятных факторах, для уменьшения риска рецидива в качестве дополнительного лечения применяют лучевую терапию, гормональную терапию и/или химиотерапию.

  • Лучевая терапия. Используется стандартно после лампэктомии, радиационная терапия позволяет избавиться от опухолевых клеток, которые, возможно, были пропущены при операции (уменьшается риск развития рецидива опухоли).

  • Химиотерапия. Химиотерапию используют после операции, для предотвращения рецидива при неблагоприятных прогностических факторах. Этот метод лечения показан не всем женщинам с 0-й стадией рака груди.

  • Гормональная терапия. Применяют после оперативного вмешательства у женщин с опухолями, имеющими рецепторы эстрогена и/или прогестерона. Специальные препараты препятствуют получению патогенными клетками гормона, способствующего их росту. Женщинам, не достигшим менопаузы, иногда предлагают абляцию яичников, чтобы прекратилась выработка половых гормонов.

 

 

Стадия I Т1N0М0; Стадия IIА (Т2N0М0), (Т1N1М0); Стадия IIВ (Т2N1М0), (Т3N0М0)

 

  • Хирургическое лечение. Секторальная резекция (лампэктомия) с удалением регионарных лимфоузлов. Для некоторых женщин предпочтительнее мастэктомия, при которой удаляется вся грудь, впоследствии возможно выполнение пластики молочной железы. При неблагоприятных факторах, для уменьшения риска рецидива в качестве дополнительного лечения применяют лучевую терапию, гормональную терапию и/или химиотерапию.

  • Лучевая терапия. Используется стандартно после операции, радиационная терапия позволяет избавиться от опухолевых клеток, которые, возможно, были пропущены при операции (уменьшается риск развития рецидива опухоли).

  • Химиотерапия. Химиотерапию используют после операции, для предотвращения рецидива при неблагоприятных прогностических факторах.

  • Гормональная терапия. Применяют после оперативного вмешательства у женщин с опухолями, имеющими рецепторы эстрогена и/или прогестерона. Специальные препараты препятствуют получению патогенными клетками гормона, способствующего их росту. Женщинам, не достигшим менопаузы, иногда предлагают абляцию яичников, чтобы прекратилась выработка половых гормонов.

Стадия IIIА(Т0-2N2М0,Т3N1-2М0); IIIВ (Т4а,в,d N0-2М0); IIIС (ТлюбаяN3М0).

  • Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия. Используют до операции, для уменьшения размеров опухоли и/или регионарных метастазов, снижения риска рецидива.

  • Неоадъювантная (предоперационная) лучевая терапия. Используют до операции, для уменьшения размеров опухоли и/или регионарных метастазов, снижения риска рецидива.

  • Хирургическое лечение. После эффективной предоперационной химиолучевой терапии. Как правило, мастэктомия, при которой удаляется вся молочная железа с кожей и подмышечными лимфоузлами.

  • Химиотерапия. Химиотерапию используют после операции, в случаях, когда сохранились живые опухолевые клетки после неоадъювантной химиолучевой терапии, для предотвращения рецидива и/или метастазирования.

  • Гормональная терапия. Применяют до и после оперативного вмешательства у женщин с опухолями, имеющими рецепторы эстрогена и/или прогестерона. Специальные препараты препятствуют получению патогенными клетками гормона, способствующего их росту. Женщинам, не достигшим менопаузы, иногда предлагают абляцию яичников (удаление или медикаментозное угнетение), чтобы прекратилась выработка половых гормонов.

Стадия IV (ТлюбаяNлюбаяМ1).

  • Паллиативная химиотерапия – замедляет рост опухоли вплоть до полной остановки или обратного развития. Главная цель паллиативной химиотерапии получить максимально длительную ремиссию с максимально высоким качеством жизни пациентки.

  • Паллиативная лучевая – аналогично химиотерапии, замедляет рост опухоли вплоть до полной остановки или обратного развития. Главная цель паллиативной лучевой терапии получить максимально длительную ремиссию с максимально высоким качеством жизни пациентки.

  • Паллиативная гормонотерапия – замедляет рост опухоли вплоть до полной остановки или обратного развития. Главная цель паллиативной гормонотерапии получить максимально длительную ремиссию с максимально высоким качеством жизни пациентки.

  • Операция – распространенный опухолевый процесс может осложнятся кровотечением из опухоли и распадом опухоли (омертвление и разложение тканей). Для предотвращения этих осложнений, иногда, выполняют паллиативную мастэктомию, или паллиативное удаление метастазов.

 

Какое наблюдение необходимо после окончания лечения?

После завершения лечения пациенты без признаков болезни подлежат динамическому наблюдению, включающему регулярные осмотры и обследование. Наблюдение после завершения лечения предполагает осмотр и выяснение жалоб каждые 6 мес. – в течение первых 3 лет, каждые 12 мес. – в течение последующих лет, включая общий и биохимический анализы крови. Ежегодно рекомендуется выполнять двухстороннюю (в случае органосохраняющей операции) или одностороннюю маммографию, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Следует обращать особое внимание на отдаленные нежелательные эффекты, в частности остеопороз, особенно у женщин, длительно получающих ингибиторы ароматазы, а также достигших ранней менопаузы в результате противоопухолевой терапии. Этой категории пациенток показано ежегодное выполнение денситометрии и профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D. Женщины, получающие тамоксифен, должны осматриваться гинекологом не реже 1 раза в 6 мес. с УЗИ органов малого таза и измерением толщины эндометрия. Выполнение радиоизотопного исследования скелета, КТ, МРТ, ПЭТ, при отсутствии жалоб не рекомендуется.